Sehr geehrte Patientinnen und Patienten, Sie können sich hier für die Corona-Impfung in unserer Praxis anmelden. Bitte geben Sie alle Daten vollständig und wahrheitsgemäß an. Wir werden Sie dann bezüglich eines Impftermines kontaktieren. Ihre Praxis Dr. med. Frank Sinning
Name: ✲
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Geburtsdatum: ✲
Telefonnummer: ✲
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E-Mail:
Abfrage Corona Imfpung: Ich benötige eine Booster-Impfung, meine Erst- /Zweit-Impfung ist länger als 6 Monate her , Ich benötige eine Booster-Impfung, meine Erst- /Zweit-Impfung ist kürzer als 6 Monate her , Meine Coronainfektion sowie Erstimpfung ist länger als 6 Monate her, Meine Coronainfektion ist länger als 6 Monate her, ich wurde noch nicht geimpft, Meine Coronainfektion ist 1-5 Monate her,
Datum der letzten Corona-Impfung:
Ich bin bereits Patient: Ja Nein
Anmerkungen:
Sicherheitsabfrage: ✲ jl am = Buchstaben ohne Leerzeichen eintragen.
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Bitte alle mit ✲ markierten Felder ausfüllen.